Чтение онлайн

Когнитивная терапия ставит своей задачей разрушение этого порочного круга. Мышление здесь расценивается в качестве важной составной части круга, она определяет восприятие индивидуумом реальности и его/ее реагирование на происходящие события.

Мышление в то же время не считается первопричиной психопатологического состояния. Когнитивная терапия не является исключительно когнитивной, она учитывает взаимодействие между мышлением, аффектом и поведением. Во главу угла ставится положение о том, что индивидуум имеет внутренние установки и убеждения, которые строятся с помощью нарушенной мыслительной функции. Эти неправильные умозаключения очерчивают восприятие реальности в определенном плане. Односторонняя интерпретация фактов и событий, поведения других людей приводит к соответствующим реакциям окружающих, провоцирует отрицательное их содержание, «подтверждая» правильность исходной установки пациентки/пациента.

Когнитивная терапия была предложена как метод воздействия на депрессивные состояния А. Бек и соавт. [8]. Тем не менее модель может быть использована и при терапии личностных расстройств, при акцентуации внимания на факте, что воздействие порочного круга не исчерпывается конкретными ситуациями, а может распространяться на длительный жизненный период, становиться преобладающей моделью отношений к себе и к окружающему миру.

В целом, когнитивная модель психических нарушений принимает во внимание, прежде всего, дисфункциональные автоматически возникающие мысли, установки и убеждения, а также дисфункциональное межличностное поведение. Все это становится мишенью вмешательства. Начальная цель когнитивной терапии — прерывание порочного круга, который действует как самозапускающаяся система, увеличивающая количество проблем. Прерывание порочного круга может быть достигнуто воздействием на его различные фрагменты. Для уменьшения риска рецидивов представляется важным насколько возможно исключить факторы, предрасполагающие к возникновению проблем, а также обучить пациента/пациентку адекватным способам справляться с трудными для них ситуациями.

Одной из составляющих когнитивной терапии является стимуляция процесса, называемого «направленным открытием». Специалист направляет пациента/пациентку, задавая вопросы, выясняя важные элементы проблемной ситуации. Происходит взаимное исследование возможных решений, составление плана действий и, наконец, использование его в конкретных целях. Направленное открытие характеризуется тем, что пациент/пациентка максимально вовлекаются в анализ проблем и их решений. У нее/него не должно возникать чувство пассивности, чувство навязывания специалистом своих взглядов и подходов. Происходит обучение способам поведения как в конкретной «сегодняшней» ситуации, так и использование приобретённых навыков в будущем.

Одной из важных первичных интервенций в когнитивной терапии является помощь в идентификации конкретных автоматических мыслей, возникающих в проблемных ситуациях. Кроме того, пациенты обучаются распознавать те отрицательные эффекты, которые возникают в связи с этими автоматическими мыслями. Пациенты «насыщаются» информацией, которая помогает им все более четко осознавать, что они находятся во власти негативного видения себя и окружающей реальности, что отрицательные мысли, установки и убеждения стали их жизненным кредо, что они спонтанно возникают в трудных ситуациях, молниеносно овладевая ими. Здесь важна не только текущая идентификация автоматически возникающих негативных мыслей, но и стимуляция воспоминаний из прошлого опыта, когда эти явления предопределяли неадекватное поведение. Пациенты, таким образом, обучаются необходимым навыкам самостоятельного мониторинга своего психического состояния (Self-Monitoring).

Происходит обучение формированию альтернативных деструктивному поведению подходов, что называют обучением «рациональным ответам». Пациенты приобретают навыки критического отношения к негативным автоматическим мыслям и установкам, способам сопротивления и формулирования альтернативных точек зрения [20].

Особое значение при когнитивной терапии личностных расстройств уделяется изменению межличностного поведения пациентов в ситуациях реальной жизни. Их обучают пониманию возможности и необходимости избегания ряда драматических межличностных проблем, наряду с изменением их привычного деструктивного мышления и негативных чувств.

Современные исследования обнаруживают, что неправильные убеждения, нарушения мышления имеют значение при каждом личностном расстройстве. Это относится, в частности, к пограничному [3], зависимому, обсессивно-компульсивному, параноидному, избегания и другим личностным расстройствам [10].

Когнитивная терапия личностных расстройств представляется более сложной, чем терапия депрессий, аддиктивных и других расстройств первой оси. Необходимо установление длительных и прочных отношений доверия и открытости между терапевтом и клиентом. Терапевтический подход, лежащий в основе терапии, А. Бек и соавт. [8] называют «коллаборативным эмпиризмом». В рамках коллаборативного эмпиризма терапевт помогает пациентке/пациенту идентифицировать факторы, создающие проблемы, оценить валидность мыслей, убеждений, установок, которыми они пользуются в жизни, осознать необходимость изменения поведения и мышления. Активное сотрудничество в рамках терапевтических взаимоотношений между специалистом и пациентом особенно важно при лечении личностных расстройств, что определяет важность установления прочного терапевтического союза, на основе которого будет возможно проводить анализ конкретных жизненных ситуаций и используемых пациентом/пациенткой тактик и стратегий поведения.

Процесс установления коллаборативных отношений при личностных расстройствах происходит с трудом, т. к. пациенты обычно испытывают недостаток основного доверия (по К. Хорни), что мешает им раскрывать содержание своих мыслей и чувств. Они переносят на терапевта отрицательную модель отношений, сформировавшуюся на основании прежнего общения с другими людьми. Эта сторона процесса должна учитываться и даже заранее оговариваться. К возможному нарушению контакта во время терапии не следует относиться драматически. Необходимо стремиться разобраться в причинах неудачи и найти подходящие для пациентов интерпретации [37].

В начале когнитивной терапии целесообразно установить мотивацию/мотивации пациента/пациентки добиться чего-то, разрешить одну из многих проблем. Найденная мотивация может носить периферический, а не центральный характер, но на нее можно обоюдно опереться в работе в этом направлении. Успех в проведении терапии такого содержания значительно стимулирует пациентов, повышает их доверие к терапевту, что позволяет расширить поставленные задачи и постепенно выйти на центральные, наиболее актуальные для пациентов/пациенток, проблемы. Пациенту/пациентке очень важно чувствовать, что они активно участвуют в терапевтическом процессе, что их участие получает положительную оценку и вызывает уважение к ним терапевта. Опыт показывает, что психотерапевтическая работа в случаях личностных расстройств трудоёмка, требует терпения и больших затрат времени.

Современная когнитивная терапия предполагает выполнение пациентами «домашних заданий». Устанавливается, что лица, активно участвующие в самостоятельной работе в промежутках между сеансами психотерапии, достигают значительно большего эффекта, по сравнению с теми, кто пассивно ожидает следующей встречи с терапевтом. В межсессионное время пациенты имеют возможность заниматься самоанализом, сравнивать свое состояние в различные периоды, оценивать изменения, происходящие с начала терапии. В ходе самостоятельной работы могут формироваться новые когниции, возникать переоценки прежних убеждений, в том числе несогласия с терапевтом по различным конкретным вопросам. Такой процесс объективно полезен, т. к. способствует идентификации факторов, блокирующих дальнейший процесс в терапии [9].

В заключение, нужно отметить, что к настоящему времени накоплены данные об эффективности когнитивной терапии при разных формах личностных расстройств. Прежде всего, речь идет о самой валидности когнитивной концептуации личностных расстройств. Подтверждается значение сформировавшихся убеждений, мыслительных формул, их значение для ПЛР [3], а также расстройства избегания, зависимого, обсессивно-компульсивного, нарциссического и параноидного [10].

Что касается более объективизируемых данных об эффективности когнитивно-поведенчесской терапии при отдельных личностных расстройствах, то исследования с контролируемым исходом проводились при антисоциальном расстройстве, расстройстве избегания, пограничном расстройстве.

Г. Вуди (G. Woody) и соавт. [53] обнаружили, что лица с антисоциальным личностным расстройством, являющиеся одновременно аддиктами и страдающие большой депрессией положительно реагировали на когнитивную и поддерживающую психотерапию. Улучшение касалось 11 из 22 пациентов и включало психиатрические симптомы, злоупотребление препаратами, трудоустройство и нелегальные виды деятельности. Пациенты с признаками антисоциального расстройства без признаков большой депрессии проявляли улучшение только по 3 из 22 признаков. Полученные результаты сохранялись в течение 7 месяцев наблюдения.