Чтение онлайн

• Больной находится в положении сидя или лежа на левом боку.

• Все время следите за артериальным давлением. Внутривенно введите 300—500 мл кристал лои дно го раствора.

• Техника — асептическая.

• Место пункции — между III и IV поясничными позвонками. Инфильтрируйте 1—2 мл 0,5 % раствора лидокаина.

• Вводите иглу Touhy 18G, пока она не упрется в желтую связку (около 2—3 см).

• Вы ощутили «провал» — значит, вы попали в эпидуральное пространство, выполняют эту манипуляцию следующим образом: у вас в шприце 10 мл 0,9 % раствора поваренной соли, через иглу Touhy вы пытаетесь его вводить, пока игла находится в желтой связке, это не удается, но как только игла входит в эпидуральное пространство, сопротивление исчезает, и вы легко вводите физиологический раствор через иглу.

• Вы берете тонкий эпидуральный катетер с прикрепленной к нему ниткой, после этого удаляете иглу, а катетер проводят на глубину иглы плюс 2 см.

• До введения тест-дозы в 2 мл вы проводите ас пи рационный тест.Подождите 3 мин.

• Теперь вы можете ввести нужную дозу анестетика, например 10 мл 0,25 % раствора чистого бупивакаина.

• Закрепите катетер на месте и обезопасьте его от повреждения.

• Измеряйте артериальное давление трижды в течение 15 мин (т.е. каждые 5 мин; начало действия препарата при этой анестезии более медленное, чем при спинальной, так что гипотензия может развиться несколько позже).

( Блок Бира — с. 860).

Осложнения эпидуральной анестезии .

• Прокол твердой мозговой оболочки. Утечка ЦСЖ может быть и не очевидна, поэтому столь большое значение имеет введение тест-дозы. (У кровати больного следует определить содержание глюкозы в жидкости, вытекающей из иглы, — при наличии ЦСЖ результат будет положительным. Через эпидуральный фильтр введите 1 л физиологического раствора в течение 24 ч. Дайте больному жидкость внутрь. Пациент должен лежать в строго горизонтальном положении, т.е. голова не приподнята. При головной боли назначают анальгетики, для предупреждения запоров и тужения при акте дефекации — слабительные средства. Может понадобиться эпидуральная кровяная пломба. Целесообразно связаться с консультантом.

• Прокол кровеносного сосуда и интравазальное введение анестетика. Лечение: кислород, внутривенные инфузии, прессорные препараты, атропин при брадикардии (в результате блокады симпатических импульсов к сердцу по Т 2_^).

• Гиповентиляция. Как правило, это состояние бывает обусловлено моторной блокадой межреберных мышц. Может потребоваться искусственная вентиляция легких.

• Попадание большой дозы анестетика в ЦСЖ. При этом возникают резкая гипотензия, апноэ, потеря сознания. Лечение: перемещающаяся вентиляция под положительным давлением, коррекция гипотензии. Если лечение не начать немедленно, наступает смерть от асфиксии.

• Положение больного на левом боку.

• Пропальпируйте крестцовую щель (примерно на 4—5 см выше конца копчика).

• Введите иглу 18G перпендикулярно коже через крестцово-копчиковую мембрану в крестцовый канал.

• Проведите аспирационный тест (в шприц) и введите до 20 мл

0,5% раствора бупивакаина (если пациент взрослый).

• Если инъекцию делать трудно (в норме сопротивления быть не

должно) или возникает припухлость в месте введения, это свидетельствует о том, что игла расположена неправильно — введение прекратите!Удалите иглу и начните процедуру заново.

Показания.

• Анестезия крестцовой области.

• Хирургические вмешательства на мошонке, наложение «иизких» щипцов (манипуляции в нижней части полости малого таза), грыжа или геморрой.

Борьба с болью очень важна, поскольку болевые ощущения нарушают психологическое благополучие пациента, ухудшают сон, а следовательно, замедляются и процессы выздоровления и восстановления. В отсутствие болей физические процессы в организме протекают нормально, пациент может откашливаться, двигаться, что предупреждает развитие бронхолегочной инфекции, а также трофических повреждений, например пролежней. Боли усиливают гипо/ гипервентиляцию, гипертензию и тахикардию.

1. Пероральная . Например, парацетамол по 0,5—1 г каждые 6 ч. Нестероидные противовоспалительные препараты, например дик-лофенак — 50 мг каждые 6 ч (помните об опасности желудочно-кишечных кровотечений, поэтому не назначайте его более чем на 1 нед и «прикрывайте» ранитидином). Опиоиды, например морфина сульфат в медленно высвобождающихся лекарственных формах (например, MST-30® или MST-100® каждые 12 ч внутрь). Большинство опиатов плохо абсорбируют из желудочно-кишечного тракта.

2. Сублингвальная . Эффективен бупренорфин (синтетический опиат, «контролируемый» препарат) — 0,4 мг каждые 6 ч.

3. Ингаляционная. Например, N 20/0 2(Entonox®), целесообразно его применение при родах, во время смены повязок, при физиотерапии и т.д.

4. Внутримышечная. Применяют морфии — 0,2 мг/кг, омнопон — 0,3 мг/кг. [В случае применения опиатов не забудьте назначить противорвотный препарат, например прохлорперазин (Prochlorperazine) в дозе 12,5 мг каждые 6 ч внутримышечно.]

5. Внутривенная. Анальгетики вводят болюсно или капельно. Опиаты— см. выше. Практикуется так называемая аналгезия, контролируемая пациентом (АКП) — введение заранее определенной дозы опиатов по требованию самого пациента. Не забудьте наметить лимит максимальной дозы!

6. Региональная анестезия — с. 980. Чаще всего применяется эпиду-ральная анестезия (опиаты или местные анестетики, болюсно или капельно). Разработаны различные методики (в межреберные нервы, в плечевое сплетение, блокада бедренного нерва).

7. Электрическая: при этом используется чрескожная стимуляция нерва — с. 148.

Хронические боли.

• При хронических болях в спине эпидурально вводят кортикостероиды.

• Блокада нервов: как временная (местная анестезия), так и постоянная (нейролитические препараты, например, алкоголь, фенол). Блокада тройничного нерва, спинномозговых нервов, отделов вегетативной нервной системы (например, звездчатого ганглия, чревного сплетения).

• Радиочастотные поражения сопровождаются локализованным

повреждением в нервной системе, что блокирует проведение нервных импульсов.

• Гипноз.

• Акупунктура.

Мы начали написание этой книги с мыслью, что тело медицинского знания подобно коралловому рифу, т.е. представляет собой сообщество многочисленных живых частиц. На сегодня мы уже, как будто бы, знаем все о самых главных и значимых частях коралловых рифов: тех рифов, на которые натыкались многие, странствующие по океану практической медицины и, увы, шли ко дну до того, как им удавалось достичь какой-иибудь безопасной гавани в тихом внутреннем заливчике.