Чтение онлайн

Какие же общие критические замечания необходимо сде­лать по поводу психосоматической концепции — подхода, оставившего бесспорно глубокий след в истории западной медицинской мысли?

Прежде всего остановимся на одном вопросе историче­ского характера. Действительно ли в новейшей истории ев­ропейской медицины приоритет в постановке проблемы це­лостности организма при его патологии принадлежит пси­хосоматическому направлению? Чтобы ответить правиль­но, напомним некоторые факты, относящиеся ко второй по­ловине XIX века.

В этот период в Германии и в других странах Западной Европы, с одной стороны, и в России — с другой, закла­дывались основы двух различных подходов к вопросам об­щей патологии. В Германии в те годы сформировалась и получила широкое распространение теория целлюлярной патологии Virchow. В основу этой концепции была поло­жена мысль о зависимости реакций организма на вред­ность от особенности тех клеточных структур, на которые вредность непосредственно воздействует. В ту эпоху когда эта идея возникла, она выражала бесспорно, огромный шаг вперед в развитии научных представлений, ибо теория Virchow пришла на смену наивным учениям старых ви­талистов, вроде Reil и др., пытавшихся решать коренные вопросы медицины на основе чисто спекулятивных пред­ставлений и по существу лишь препятствовавших дальней­шему развитию медицинской науки. Многим из современ­ников Virchow его идеи (воплощенные в импозантной фор­муле: «Всякая болезнь организма есть болезнь конкретного органа») обоснованно представлялись весьма прогрессив­ными. Учение Virchow открыло поэтому начало очень своеобразного периода в развитии медицины, характери­зовавшегося, с одной стороны, накоплением многих важ­ных научных данных, а с другой, подчеркнуто локалистическим подходом к проявлениям патологии, игнорирова­нием идей целостности организма и, следовательно, непо­ниманием глубоких воздействий, которые оказывают на течение патологических процессов факторы нервного по­рядка, обеспечивающие проявления того, что позже вошло в науку в виде представлений о «нервизме» (И. П. Пав­лов, 1883), «уравновешивании» (И. П. Павлов, 1903) и «гомеостазе» (Cannon, 1932).

Так обстояло дело в ту эпоху на Западе. В России же в это время одновременно с внимательным усвоением и применением идей Virchow происходил подъем на новый, более высокий уровень представлений, настойчиво пропа­гандировавшихся еще в начале XIX века М. Я. Мудровым, И. Е. Дядьковским и другими основоположниками русской медицины. В этих представлениях в противовес локали- стическим толкованиям подчеркивалось значение в пато­логии именно центральных влияний, зависимость течения болезненного процесса от состояцдя организма в целом.

Понимание решающего значения, которое имеют для судьбы патологического процесса влияния нервного и психи­ческого порядка, существовало в России более чем за век до возникновения современной психосоматики. Для того чтобы проиллюстрировать, что идея целостного подхода пропагандировалась в работах ведущих русских клиници­стов еще в начале XIX века (причем в выражениях, почти текстуально сходных с теми, которые можно встретить в современной психосоматической литературе), мы приве­дем одно из высказываний М. Я. Мудрова, скончавшегося в 1831 г.: «Чтобы правильно лечить больного, надобно уз­нать, во-первых, самого больного во всех его отношениях, потом надобно стараться узнавать причины, на тело и душу его воздействовавшие, наконец, надобно объять весь круг болезни, и тогда болезнь сама скажет вам имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой» [59, стр. 64].

Дальнейшее углубление этих представлений было свя­зано в первую очередь с нараставшим влиянием идей И. М. Сеченова, подчеркивавшего, что живая клеточка ор­ганизма, будучи единицей в анатомическом отношении, не имеет этого смысла в физиологическом отношении; вдесь она равна окружающей среде — межклеточному ве­ществу. На этом основании клеточная патология, в основе которой лежит идея физиологической самостоятельности клетки или по крайней мере гегемонии ее над окружаю­щей средой, по И. М. Сеченову, как принцип ложна. Уче­ние это, по мнению И. М. Сеченова, лишь крайняя сту­пень анатомического направления в патологии. Вряд ли нужно пояснять в какой мере такое понимание подчерки­вало методологическую неадекватность основного принци­па целлюлярной патологии и необходимость различать между тем, что следует рассматривать только как морфо­логическую структуру и что выступает как подлинный субстрат физиологической функции организма.

Критика идей Virchow на протяжении второй полови­ны XIX века непрерывно усиливалась. На Западе эту критику развернули многие представители как клиниче­ской и физиологической, так и философской мысли [на­пример, 142, стр. 162], на работах которых мы не будем останавливаться. Идейной же основой критики вирхови- анства в России явилась сложившаяся к этому времени концепция нервизма, созданная И. М. Сеченовым,

С. П. Боткиным и Й. П. Павловым. Взгляды, развиваю­щие и углубляющие в разных аспектах учение о роли ин­тегрирующих нервных и психических факторов в патоло­гии, высказывались не только Г. А. Захарьиным, Н. А. Ми- славским, А. Я. Данилевским и др., ной И. Р. Тархановым, в книге которого «Дух и тело» [85] приведено множество фактов, иллюстрирующих зависимость вегетативных про­цессов от психической деятельности и влияний централь­ной нервной системы. В более позднем периоде подобные взгляды высказывались также В. М. Бехтеревым, М. И. Аствацатуровым, Р. А. Лурия, уделившим особенно много внимания этому вопросу в монографии «Внутрен­няя картина болезни и иатрогенные заболевания» [56], Б. И. Лаврентьевым, Г. Ф. Лангом, а также создателями оригинальных направлений в советской нейрофизиоло­гии — А. А. Ухтомским, Л. А. Орбели, К. М. Быковым, А. Д. Сперанским и многими другими.

Все эти факты настойчиво напоминают, что концепция нервизма сформировалась в России более чем за 50 лет до возникновения современной психосоматики. Основой этой концепции являлось утверждение зависимости лю­бых форм локальной физиологической активности от влия­ний, оказываемых на организм объективной средой и интегрируемых его нервной системой. Эта общая трактов­ка, принявшая форму рефлекторной теории в ее широком понимании, была глубоко созвучной традициям целост­ного подхода, сложившимся в русской науке еще в пер­вой половине XIX века. В дальнейшем она породила ряд клинико-физиологических течений, которые ее экспери­ментально и теоретически углубили, придав тем самым советской медицине с первых же лет ее существования выраженное антилокалистическое направление.

Второй момент, на котором мы хотели бы остановиться при критическом рассмотрении психосоматического на­правления, относится уже к собственно научной стороне вопроса.

Теоретическим ядром психосоматической доктрины является представление о специфических смысловых свя­зях, существующих, по мнению ее сторонников, между характером подавленного аффекта и типом возникшего органического синдрома, или, иными словами, принцип символического выражения соматическим наруше­нием особенностей того психологического сдвига, благо­даря которому данное нарушение возникло. Именно здесь проходит разграничительная линия между истолкования­ми, которые дают органическим последствиям аффектив­ных конфликтов психосоматическая доктрина, с одной стороны, и павловская концепция нервизма, а также тео­рия кортико-висцеральной патологии, разработанная К. М. Быковым и его учениками,— с другой. Теория нер­визма, как известно, полностью признает патогенную роль определенных психических сдвигов, но объясняет последствия этих сдвигов на основе физиологических ме­ханизмов, не имеющих специфического отношения к кон­кретному психологическому содержанию подавленного влечения. В этой связи неизбежно возникает вопрос: чем же доказывается правильность фундаментального принципа, на котором основываются все объясняющие трактовки психосоматической медицины и вся совокуп­ность рекомендуемых ею терапевтических мероприятий? Здесь мы оказываемся перед лицом своеобразной ситуа­ции, которая в истории науки повторяется, безусловно, не часто.

Не вызывает сомнения, что в настоящее время не су­ществует сколько-нибудь убедительных эксперименталь­ных или хотя бы статистических доказательств того, что органический синдром может символически выражать конкретные психологические особенности аффективного конфликта, который лежит в его основе. Идея «символи­ческого языка органов» была заимствована в свое время психосоматиками у психоаналитиков. Но если в клинике истерии действительно можно в ряде случаев говорить о «логических» связях между характером функционального нарушения и характером аффективного конфликта (и воз­никающих на основе механизмов, изучавшихся, в част­ности, павловской школой), то отстаивать существование аналогичных «логических» связей в клинике терапевти­ческой, клинике нарушений обмена, кожных или гинеко­логических заболеваний можно только при очень малой требовательности в отношении степени обоснованности защищаемых положений [20] .

Отсутствие объективных доказательств адекватности идеи «символического языка органов» настолько очевид­но, что даже некоторые убежденные представители пси­хосоматического направления (Dunbar, Alexander и др.) ограничивают значение и практическую приложимость этой идеи. Последовательный отказ от представления о символическом характере сомато-вегетативных синдромов вызвал бы, однако, необходимость коренного пересмотра толкований, даваемых психосоматической медициной па­тогенезу ряда клинических расстройств. Именно поэтому, возможно, он до сих пор ни разу не был провозглашен в рамках психосоматического направления в четкой форме. Упомянутые же выше попытки Alexander искать законо­мерные связи не столько между психологическим содер­жанием конфликта и выражающей этот конфликт сома­тической реакцией, сколько между общим характером аффективного сдвига и преимущественно активируемой физиологической системой (органов дыхания, кровообра­щения, внутренней секреции и т.д.), представляют, по-ви­димому, интересный первый шаг в направлении измене­ния всей постановки проблемы символики. Думается, что за этим шагом должны последовать и другие, если среди деятелей психосоматического направления все-таки во­зобладает стремление отказаться от ортодоксальных пси­хоаналитических установок.

Мы упомянули выше, что было бы довольно трудным за­нятием искать в литературе по вопросам психосоматиче­ской медицины исследования, содержащие строгую экспериментальную разработку проблемы символического значения органических синдромов. Мы хотели бы в этой связи привести один показательный факт, который укреп­ляет такое представление.

В фундаментальной работе «Новейшее развитие психо­соматической медицины» [231], вышедшей в 1954 г. под редакцией Wittkower и Cleghorn, имеются две статьи (Wolf и Malmo), специально затрагивающие вопрос об экс­периментальном обосновании основных положений пси­хосоматической концепции. Чрезвычайно характерно своеобразное смещение аспектов анализа, которое проис­ходит в каждой из этих работ. Естественно было бы ожи­дать, что исследования, предпринятые Wolf и Malmo, будут посвящены экспериментальному изучению именно тех общих положений, которые являются специфическими для психосоматической медицины, и в первую очередь изучению в эксперименте проблемы символического зна­чения нарушений, вызываемых сдвигами определенного типа. В действительности же экспериментальный анализ, проводимый как Wolf, так и Malmo, смещается из этого, казалось бы, наиболее важного для психосоматики логи­ческого плана в плоскость показа того бесспорного факта, что аффективные напряжения вообще способны провоци­ровать вегетативные сдвиги. Исследование подобных пси­хологически неспецифических изменений заслуживает, конечно, самого серьезного внимания, но никакой под­держки психосоматическому направлению оно оказать не может [21] . Такой уход от центральной для психосоматического направления экспериментальной проблемы, безу­словно, показателен.