Чтение онлайн

Косвенным подтверждением невозможности на границе феноменологии и психиатрии иной, чем метаонтическая, направленности исследования является и Dasein-анализ Босса, стремящийся исследовать все патологические феномены только онтологически, т. е. не прибегая к онтике и не совершая продуктивной ошибки. Но, к сожалению, несмотря на полную поддержку и соучастие Хайдеггера, этот вариант Dasein-анализа оказался более догматичным, а значит менее динамичным, лабильным, и поэтому менее продуктивным для психиатрии. Босс воспринял всю хайдеровску терминологию как абсолютную данность: «открытость», «бытие-в-мире», «Dasein», просвет и др. Центральным в Dasein-анализе Босса оказывается понятие открытости, заимствованное им у Хайдеггера. При этом открытость становится причиной всех патологических феноменов человеческого существования. Каждый из них возникает, когда открытость по каким-либо причинам сужает и, как следствие, блокирует взаимодействие человека с миром вещей и людей. Бытие человека в таком случае, как считает Босс, боллыпе не способно к высвечиванию объектов и явлений внешнего мира.

Как подготовительный этап исследования в феноменологическую психиатрию и экзистенциальный анализ переходит от феноменологии процедура феноменологической редукции – метод очищения от предрассудков и предпосылок, должный привести исследователя к самому патологическому опыту.

А. Краус (2001) под названием феноменологически-антропологическая психиатрия объединяет ряд подходов с различными философскими основаниями, в том числе антропологически ориентированных, которые так или иначе связаны с клиническими феноменами. Можно выделить по крайне мере три типа феноменологии (Blankenburg 1980; Pamas and Zahavi 2002). Первый – эйдетическая феноменология, которая указывает на логос или сущность феномена (Blankenburg 1991).

Сущность – это инвариантное качество чего-то, данное нам в опыте (например, описание инвариантных свойств всех деревьев вместо конкретных свойств какого-то определенного дерева). Эйдетическая или сущностно-ориентированная феноменология стремится характеризовать такие общие сущности. Таким образом, это наука логосов или сущностей феноменов, рассматривающая не факты (как эмпирическая наука), а сущности. Для психиатрии, однако, феноменология стала важной не только как эйдетическая наука, но также как феноменология конституирования (constitution). Здесь интерес представляют не эмпирические объекты или сущности как таковые, но то, как феномены конституируются, то есть, постигаются и понимаются наблюдателем. Но «постижение» и «понимание» – это умственные (интенциональные) акты. Таким образом, если в эмпирических науках исследователь начинает с предположения о независимости наблюдателя от феномена, то в феноменологии конституирования феномен рассматривается как коррелят интенционального акта наблюдателя по конституированию (построению феномена).

Под термином «экзистенциально-герменевтический подход» мы понимаем различные д аз айн (нем. Da – тут; sein – существовать/сущностно) – аналитические и экзистенциально-аналитические подходы, которые не всегда имеют антропологическую ориентацию.

Введение Бинсвангером в рамках дазайн-анализа антропологических «измерений» оказалось исключительно плодотворным как для психопатологии, так и для классификации в психиатрии. Дазайн-анализ Бинсвангера отличается от Дазайн-аналитического подхода Хайдеггера (1962), поскольку он привносит онтологически детерминированные «экзистенции» Хайдеггера в рамки конкретного существования человека.

Другими антропологическими измерениями или пропорциями могут быть такие показатели как ориентация на будущее или на прошлое, самореализация или реализация в мире, аутентичность, недостаточность и отсутствие идентификации или сверх-идентификация.

В традиционной диагностике, выделяя симптомы, мы уже имеем некую предвзятость в отношении того, что нам говорит пациент или того, что мы наблюдаем, поскольку соотносим все симптомы с нашим предположением о лежащей в их основе дисфункции. Это допущение предопределяет способ, которым мы описываем симптомы, например, когда мы говорим о расстройствах или нарушениях мышления, восприятия, движений и т. п. Это не только сокращает богатство разнообразных значений исходного феномена до простой «дисфункции», но может даже искажать описание симптомов. В редуцировании феноменов до симптомов и, тем более, до критериев (т. е. давая им точное определение), всегда существует опасность, которую хорошо понимал Ясперс (1965). Она состоит в том, что мы делаем феномены более внятными, чем они в действительности являются, и тем самым «псевдоточными».

Симптом как знак наличия определенного расстройства в психиатрии менее значим, чем в соматической медицине. Более того, в психиатрии симптом часто менее специфичен и менее очевиден. Он не может быть строго изолирован от других аспектов переживаний пациента, как в соматической медицине. В связи с этим Курт Шнайдер (1967), утверждал, что в психиатрии нам следует говорить о характеристических чертах (Merkmale), а не о симптомах. Говоря о критериях вместо симптомов, современная диагностика следует Шнайдеру. Таким образом, соматическая медицина использует симптомы для того, чтобы охарактеризовать данное заболевание и дать объяснение обнаруженной дисфункции, в отличие от этого, применяемые психиатрией критерии используются только для того, чтобы провести дифференциацию между диагнозами. Если встречается нужное количество критериев, и отсутствуют исключающие критерии, мы должны диагностировать определенное расстройство. Однако, ни используемые критерии, ни определяемые ими диагностические сущности, не приближают нас к сущности феноменов, с которыми они связаны. Фокусируясь только на установлении границ диагностических объектов, наши классификации становятся слишком обобщенными.

Ясперс (1965) разделял болезнь как род (вид), который может быть связан с органической причиной (например, паралич), и такие расстройства как эндогенные психозы, которые он рассматривал как идеальные типы. Недавно Schwartz and Wiggins (1987) в США, Frommer (1996) в Германии и Tatossian (1996) во Франции показали важность понятия идеальных типов для диагностики в психиатрии.

Другая типологическая система классификации в психиатрии построена на понятии Витггенштейна (Wittgenstein 1961) о фамильном сходстве (Cantor et al. 1980; Blashfield et al.1989). Не вдаваясь в подробности, можно сказать, что этот подход основан на наблюдении, что люди, страдающие одним и тем же заболеванием, например, шизофренией, похожи друг на друга, даже если у них нет ни одного общего симптома. Все типологические подходы исходят из идеи, что сущности, определяемые в психиатрических классификациях, являются протопатическими понятиями. Одно из преимуществ протопатической модели классификации заключается в том, что в отличие от детерминистической категориальной системы здесь нет никакого определенного числа критериев, которое необходимо и достаточно для того, чтобы отнести конкретный случай к данной категории. Категория характеризуется определенными чертами, которые сходятся в ней чаще, чем в других категориях. Следовательно, можно сказать, что чем больше определенных черт присутствует в данном случае, тем ближе он к прототипу и, следовательно, более вероятно, что этот случай типичен для рассматриваемой категории.

Феноменологически-антропологическая психиатрия разработала свою типологическую теорию, которая очень близка к упомянутым выше понятиям. Как и типология сущностей, она исходит из «Wesenschau» Гуссерля (интуиция сущностей) и находится под сильным влиянием экзистенциальной философии, в частности, философии Хайдеггера (Heidegger), Сартра (Sartre) и Мерло-Понти (Merleau-Ponty). В психиатрии мы говорим о феноменологических типах или, если рассматриваются экзистенциальные аспекты, об экзистенциальных типах (Kraus 1991). Этот подход включает разработку (выделение) инвариантных черт (качеств) с помощью воображаемых вариаций (imaginative variations).

Таким образом, в феноменологически-антропологическом подходе мы стремимся понять общую структуру феноменов данного расстройства в терминах определенного индивидуального «бытия-в-мире», т. е., в особенностях отношения пациента к себе, к другим и к миру.

Таблица сравнения феноменологического и симптоматологического подходов в психиатрии

Феноменологически-антропологический:

1) целостный, ориентированный на рисунок феномена в жизни пациента в мире; 2) болезнь как субъективное переживание, категория бытия; 3) психопатологический аспект – сущность как идеальный феноменологический или экзистенцияльный тип; 4) направлен на личность как субъекта, на индивидуальную историю; 5) феномен проявляется без теоретического предваряющего предположения – определённые виды переживания и поведения выражают определённое отношение к себе, миру и другим; 6) отдельный феномен прямо указывает на целостную диагностическую сущность – качественно определяется целым, имеет специфическое качество при различных расстройствах; 7) внутрення связь отдельных феноменов – диагностическая сущность как интегральное целое; 8) вес определяется обоснованностью, аргументированностью; 9) возможен обмен глубокими переживаниями; 10) переживания субъекта в центре – субъективуный опыт является подтверждающим критерием; 11) переживания (опыт) – что-то новое, может перечеркнуть надежды на будущее, имеет открытый конец; 12)пациент активен в процессе установления диагноза, способен направлять его, строить теории и давать объяснения; демонстрирует свою свободу и отношение к будущему; 13) исследователь в значительной степени зависит от сотрудничества с пациентом.

Симптоматологический – критериологический: 1) редуцированный; 2) болезнь (медицинская модель соматической медицины), категория наличия, обладания; 2) психопатологический аспект – сущность как родовое понятие; 3) направлен на болезнь, функцию тела; 4) симптомы как результат некой дисфункции, связь с медицинским пониманием болезни; 5) отдельный критерий – имеет решающее значение только в корреляции с другими критериями, может быть одним и тем же при различных расстройствах; 6) нет внутренней связи между критериями – диагностическая сущность как формула последовательного суммирования; 7) значение (вес) определяется содержанием; 8) вес определяется надёжностью, достоверностью; 9) обмен глубоким опытом невозможен; 10) субъективность исключается – субъективные переживания не являются критерием при определении диагноза; 11) переживания (опыт) – контролируемый, повторяющийся, ожидания, надежды на будущее подтверждаются или нет; 12) пациент – поставщик данных, в первую очередь объект изучения; 13) исследователь относительно независим от пациента.

Диагностический процесс является составной частью деятельности клинического психолога и психиатра и определяет профессиональную квалификацию специалиста.

Феноменологическая диагностика начинается с обнаружения у испытуемого какого-либо психологического феномена. Это может быть предъявленное и описанное человеком психического переживание, чувства. Феноменом может стать любое действие или поведенческий акт человека, его мимика, жесты, голос, специфика построения речи. Кроме того, в качестве феномена справедливо рассматривать и определенные индивидуально-психологические качества и свойства человека, его способности, навыки, привычки, стиль мышления, ментальные репрезентации, мировоззрение, специфику реагирования на события обыденной жизни. Феноменологический подход предполагает, что одно и то же психическое переживание может трактоваться двояко: и как признак психического расстройства (симптом является элементарным проявлением патологического, болезненного процесса или состояния), и как индивидуально-психологическая особенность человека.

Феноменологически-антропологическая диагностика обеспечивает более полное и специфическое описание проявлений психического расстройства; диагностика помогает определить качества, которые отделяют схожие состояния, например депрессию от обычной печали. Далее, в феноменологической диагностике акцент делается на обоснованности и аргументированности, а не надежности и достоверности, как в дескриптивной диагностике. Кроме того, феноменологические и экзистенциальные типы предлагают общие структуры, лежащие в основе симптомов или критериев, с помощью которых эти расстройства определяются в МКБ и DSM. В других случаях эти симптомы и критерии не связаны между собой. Эти структуры или «организаторы психопатологии», как из назвали Monti and Stanghellini (1996), могут в действительности быть центральными для отделения патологических форм этих симптомов от нормальных.

Необходимость уточнения характера первичного феномена связано, в первую очередь, с феноменологической ориентацией диагноста, его видением механизмов психогенеза и обладанием знаниями о возможном психолого-психиатрическом синонимическом ряде в каждом конкретном случае. Даже если феноменологический или экзистенциальный типы как таковые не идентичны реальным и естественным сущностям болезни, вызванной определенными причинами, они могут подготовить путь для нахождения этих сущностей, как показал Ясперс (1965) с идеальными типами. Мы полагаем, что феноменологически-антропологическая диагностика предлагает дополнительные подходы к диагностике и классификации в психиатрии.

§ 2.1 Принципы феноменологической диагностики

В настоящее время выделяется несколько основополагающих принципов разграничения психологических феноменов и психопатологических феноменов, базирующихся на феноменологическом подходе к оценке нормы и патологии.

Основным принципами диагностики, претендующей на научность своих взглядов, на сегодняшний день можно считать феноменологические принципы.

Базируясь на философской концепции феноменологической философии и психологии Гуссерля, К. Ясперс предложил принципиально новый подход к анализу психиатрических симптомов и синдромов. В основе феноменологической подхода в психиатрии и клинической психологии лежит понятие «феномена». Феноменом можно обозначать любое индивидуальное целостное психическое переживание. Субьект-объектное противостояние К.Ясперс считал первичным и «никогда не устранимым» феноменом, в связи с чем он противопоставлял сознание окружающего, предметное сознание сознанию своего Я, самосознанию. В соответствии с таким подразделением становилось возможным описывать сначала саму по себе анормальную реальность, а затем переходить к формам изменения самосознания. Неразделенность этих составляющих в переживании была обозначена К.Ясперсом как совокупность отношений, расчленение которой оправдано только необходимостью соответствующих описаний. Эта совокупность отношений основывается на характере переживания пространства и времени, своего телесного осознания, сознания реальности. Для К.Ясперса феноменология являлась эмпирическим актом, образующимся благодаря сообщениям больных. Это стало закономерным следствием предпочтения индивидуальному методу с его выделением общего за счет индивидуального и специфического метода феноменологического, сохраняющего в своих понятиях структуру реального многообразия признаков (Ю.С.Савенко). В основных чертах этот метод явился следованием дескриптивному методу Гуссерля. Было очевидно, что подобный психологический метод явно отличается от естественнонаучных описаний, поскольку предмет в данном случае не предстоит сам по себе перед нашим взором чувственно, опыт является лишь представлением. В предлагаемом К.Ясперсом методе, описание требовало кроме систематических категорий, удачных формулировок и контрастирующих сравнений, выявление родства феноменов, их порядка следования или их появления на непроходимых расстояниях, и имело своей задачей наглядно представлять психические состояния, переживаемые больными, рассматривать их родственные соотношения, как можно более строго ограничивать их, различать и определять их во времени. Поскольку мы никогда не в состоянии непосредственно воспринимать чужое психическое таким же образом, как и физическое, речь могла идти, по мнению К.Ясперса, лишь о представлении, вчувствовании, понимании, достижимых посредством перечисления ряда внешних признаков психического состояния и условий, при которых оно возникает, чувственного наглядного сравнения и символизации, посредством разновидности суггестивного изображения. Именно поэтому К.Ясперс отводил такую роль самоописаниям больных, а также развернутым история болезни, где необходимо давать отчет о каждом психическом феномене, о каждом переживании, не ограничиваясь общим впечатлением и отдельными, специально выбранными деталями.

В феноменологической психиатрии диагноз устанавливается на основе феноменологического метода, который должен актуализировать осознанное внутреннее переживание пациента, в максимальной степени освободив его от предрассудков. Для исследователя форма того, «как» пациент переживает, имеет первоочередное значение. В понимании проверяется, насколько форма соответствует содержанию. Ясперс и его последователи вопреки ничтожному, с диагностической точки зрения, значению генетического понимания, выдвинули в качестве главного критерия психоза наличие разрыва в биографическом развитии личности и отсутствие смысловой континуальности. Само психотическое состояние, врывающееся в сознание, Ясперс описывал метафорически – как «элементарно данное», «основывающееся на элементарных опытах, простейших переживаниях», «не поддающееся психологическому воздействию», «первично бессодержательное, которое ещё должно обрести содержание». Психотическое состояние ассимилирует Я, не терпит посредничества и лежит по ту сторону языкового выражения и способности понимать. Это приводит к беспомощности. Феноменологический метод, применяемый при исследовании и самоописании, позволяет актуализировать психотическое состояние.