Чтение онлайн

В основе терапевтической программы DIR лежат ответы на простые вопросы. Какие виды поведения свидетельствуют о проблемах? Как у ребенка обстоит дело с базовыми навыками участия в отношениях, мышления и общения? Как он справляется с разными видами обработки информации, и какие факторы (включая биомедицинские отклонения) влияют на его способности в этой области? Какие обучающие ситуации помогают ребенку, а какие — нет, и насколько семья способна делать то, что приносит пользу? Ответив на эти четыре вопроса, мы получим представление о том, что нужно ребенку. Также становится ясно, как нужно работать с семейными проблемами — супружескими отношениями, конкуренцией между братьями и сестрами и финансовыми затруднениями, — чтобы семья могла помогать ребенку. Семьи различаются по объему доступных ресурсов: что члены семьи могут или хотят делать сами и в каком объеме они хотят или должны получать помощь специалистов. Они различаются и по тому, какие программы, школы и услуги специалистов им доступны. Все эти обстоятельства необходимо принимать в расчет при разработке подхода для конкретного ребенка и его семьи.

Концепция DIR помогает систематизировать множество методов диагностики и терапии и заостряет внимание на тех элементах комплексного подхода, которые часто упускаются из виду или реализуются поверхностно. Все элементы концепции DIR имеют давнюю традицию применения в практике речевой терапии и логопедии [31] , эрготерапии, специальной педагогики [32] и ранней помощи, а также в процессе спонтанного взаимодействия родителей с ребенком по принципу Floortime. Но концепция DIR делает эти традиционные методы эффективнее, поскольку она точнее определяет уровень развития ребенка, его индивидуальные особенности в области обработки информации и потребность в определенных видах взаимодействия, включая их в состав комплексной программы, все элементы которой работают на достижение общей цели.

Основная цель терапевтической программы, основанной на концепции DIR, — помочь ребенку ощутить себя целеустремленной и взаимодействующей с другими личностью; развить когнитивные, языковые и социальные навыки на основе этого важнейшего ощущения целеустремленности; последовательно освоить шесть базовых стадий развития, а затем и более высокие уровни. Концепцию DIR можно представить в виде пирамиды (см. схему). Каждый из элементов пирамиды опирается на предшествующий. Все они кратко описываются ниже.

В основании пирамиды помощи лежат устойчивые отношения, защищающие ребенка и способствующие развитию, а также модели взаимоотношений в семье — то, что необходимо всем детям. Этот фундамент дает ребенку физическую защиту и постоянное чувство безопасности. Некоторые семьи обеспечивают это с легкостью, другим требуется поддержка и терапевтическая помощь, чтобы стабилизировать и упорядочить эти базовые функции. Реализации этого первейшего условия могут препятствовать крайняя нищета и постоянное чувство страха, а также жестокие, пренебрежительные или разобщенные семейные отношения. Некоторым семьям требуется помощь психолога, чтобы выявить сложившиеся модели отношений и помочь членам семьи справиться с основными трудностями и изменениями в отношениях между родителями и детьми, которые возникают, когда в семье появляется ребенок с расстройством аутистического спектра.

Для создания этого фундамента может потребоваться помощь психиатров, психологов или социальных работников, которые умеют оценивать потребности семьи, налаживать отношения, защищать ее интересы (при получении социальной или финансовой поддержки) и решать проблемы, а также консультировать членов семьи и проводить семейную или индивидуальную терапию.

На втором уровне нашей пирамиды — постоянные (непрерывные) доверительные отношения, которые нужны каждому ребенку для развития эмоциональных и когнитивных способностей. Детям с расстройствами аутистического спектра или иными особенностями психофизического развития, которым трудно участвовать в отношениях, нужна еще более ласковая и постоянная забота, чем детям с обычным ходом развития. Но взрослым часто бывает тяжело поддерживать близкие отношения с такими детьми, потому что их намерения очень легко неверно истолковать. Если рассматривать сложное поведение ребенка как его попытку справиться со своими проблемами или как реакцию на перегрузку нервной системы, многим взрослым становится легче не поддаваться ложным впечатлениям и развивать отношения с ребенком более творчески и с эмпатией. Например, ребенок с обостренной реакцией на прикосновения может отвергать попытки родителей его утешить, когда он плачет. Для родителей это очень болезненно. При общении с таким ребенком важно избегать легких прикосновений и обнимать его крепко, чтобы помочь ему расслабиться. Аналогичным образом ребенок, которому трудно понимать слова, может стесняться и избегать общения. В этом случае могут помочь картинки или жесты.

Как мы объясняли в предыдущих главах, люди почти всегда учатся в процессе человеческих взаимоотношений, будь то в классе, дома или в клинике. Чтобы ребенок мог учиться таким образом, отношения должны быть теплыми, близкими и приятными. Регуляция разных аспектов этих отношений (например, защита ребенка от слишком сильной или слишком слабой стимуляции) помогает ребенку получать постоянное удовольствие от близости с другим человеком и поддерживает у него ощущение безопасности, активность и внимание, которые позволяют ему учиться и развиваться. Чтобы укрепить способность ребенка к участию в отношениях с другими людьми, нужно время, настойчивость и понимание. Семейные проблемы или частая смена помощников и учителей могут мешать прогрессу ребенка, который еще только учится поддерживать отношения с другими людьми.

На третьем уровне нашей пирамиды помещены занятия, соответствующие уровню развития, и способы взаимодействия, приспособленные к индивидуальным особенностям и потребностям ребенка с расстройством аутистического спектра. Способы взаимодействия и занятия, соответствующие уровню развития, обычно делают детей счастливее, снижают уровень стресса и позволяют им быстрее развиваться. Они могут стать самым существенным фактором их роста. Такие занятия и способы взаимодействия должны быть доступны ребенку дома, в школе и в кабинете специалиста. К сожалению, склонность ребенка к стереотипным повторяющимся действиям и самостимуляции, его погруженность в себя, импульсивность или нелюдимость часто подталкивают взрослых к попыткам менять его поведение, а не выстраивать взаимоотношения, которые одновременно способствуют его развитию и помогают скорректировать беспокоящее родителей поведение.

Дети без нарушений психофизического развития обычно играют самостоятельно или со сверстниками, братьями и сестрами, родителями в игры и головоломки, соответствующие их уровню, творчески и с пользой для собственного развития. Но из-за нарушений в области обработки информации детям с РАС сложно извлекать пользу из игр или общения с людьми. Занятия, которые выбирает такой ребенок, могут не соответствовать его уровню и не способствовать развитию: например, если он часами смотрит телевизор, навязчиво повторяет одни и те же действия или играет в монотонные компьютерные игры.

Чтобы ребенок с расстройством аутистического спектра обратился к полезным занятиям, нужно вырабатывать приятные для него и осмысленные с точки зрения развития способы взаимодействия, опираясь на его индивидуальный профиль. Возьмем четырехлетнего ребенка, который по функциональным способностям находится на уровне двухлетнего, воспринимает визуально-пространственную информацию лучше, чем слуховую, и слишком остро реагирует на раздражители. При работе с таким ребенком надо ставить во главу угла контакты, жестикуляцию и создание символов на основе зрительного восприятия и ролевых игр — все это должно успокаивать ребенка и регулировать взаимодействие.

Такие занятия часто требуют индивидуальной работы с малышом. Родители должны решить, что они могут делать самостоятельно и в каком объеме им понадобится участие добровольных помощников, студентов и других людей или — при наличии такой возможности — приходящих на дом работников муниципальных или государственных программ помощи. Домашние способы взаимодействия и занятия, соответствующие уровню развития ребенка, можно разделить на две части: взаимодействия в ходе сеансов Floortime, когда вы следуете интересам ребенка, и структурированные занятия, в ходе которых ребенок выполняет те или иные задания.

Обычно основу комплексной терапии составляет домашняя программа, которая включает следующие элементы:

1. Сеансы Floortime. Родители или другие взрослые включаются во взаимодействие с ребенком, направленное на общение или обучение по методике Floortime. Сеансы могут продолжаться по двадцать минут или дольше и повторяться по восемь раз в день или чаще. Взрослые следуют за ребенком, подстраивают взаимодействие под его уникальные особенности и развивают шесть базовых навыков: внимание, отношения с людьми, взаимное общение, взаимодействие, необходимое для решения проблем, творческое использование понятий и логическое оперирование понятиями на высшем уровне, доступном ребенку. Начав с навыков, которыми ребенок владеет или которые он готов освоить, родители помогают ему двигаться вверх по лестнице развития, пока ребенок в конце концов не научится логически оперировать понятиями, рефлексивно мыслить, выводить умозаключения и проявлять творческий подход. Некоторые предпочитают называть это «семейными развлечениями» или «играми» (см. всестороннее рассмотрение подхода Floortime в частях II и III).