Чтение онлайн

Это, безусловно, было политическим решением и одновременно — одним из первых «крупных» случаев экономического подхода к психиатрии, так как государство не хотело оплачивать лечение ветеранов, психические страдания которых были полностью на его совести [30] (позднее этот «экономический подход» приобрел массовый характер в форме последовательной коммерциализации психиатрии после ее слияния с фармакологическими компаниями [31] . В итоге, как отмечали затем сами американские психиатры, многие психические травмы оказались «незалеченными», следствием чего стало обилие алкоголизма, наркоманий, разводов, преступности и суицидов среди ветеранов Вьетнама, что в совокупности унесло больше жизней, чем вся Вьетнамская война. Аналогичные тенденции появились и в России — сразу после начала необъявленной Афганской войны (1979–1989), и нет оснований предполагать, что их развитие будет более благоприятным.

В качестве официального термина «Посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) появилось только в 1980 году, когда было опубликовано третье издание Диагностического и статистического справочника по психическим заболеваниям (DSM-III). В этом справочнике ПТСР было отнесено к субкатегории «тревожных расстройств», которые развиваются в ответ на «редкие внешние события». То есть вначале травма определялась исключительно как результат внешнего воздействия и в терминах катастрофических событий. Или, если перевести это на обыденный язык: «Кому-то просто очень не повезло, и он оказался в недобрый час в плохом месте».

Исходя из этих теоретических представлений считалось, что каждый, кто пережил такое «не слишком часто случающееся» [32] трагическое событие (например, плен, пытки, изнасилование или внезапное стихийное бедствие), обязательно будет травматизирован и имеет риск развития ПТСР. Однако, согласно DSM-IV (1994 года), где ПТСР остается в той же категории, но входит в новую рубрику «откликов на стресс», этот подход качественно трансформируется, и уже не на основе умозрительных заключений или экономических императивов, а исходя из обобщения клинических данных.

Оказалось, что большинство людей, переживших катастрофические события, не проявляли никаких признаков этого расстройства. Оно отсутствовало у 54 % изнасилованных женщин, 91 % попавших в автопроисшествия и т. д. В итоге были обоснованы представления о том, что — с точки зрения развития ПТСР — участие в катастрофическом событии является необходимым, но недостаточным условием. И это качественно меняет подход к ПТСР, так как критическим фактором становится не «внешнее событие», а эмоциональный отклик на него, и «впервые» формулируется идея о том, что если катастрофическое для личности происшествие не сопровождалось чувством непреодолимого страха, беспомощности или ужаса, то оно, скорее всего, не может быть причиной ПТСР. Это, в принципе, возвращает нас к известной психоаналитической идее о том, что любое негативное событие может как пройти совершенно незамеченным (для одного субъекта), так и вызвать любую форму психопатологии (у другого) в зависимости от его индивидуальной истории развития и состояния его психики. Определение «впервые» (чуть выше) не случайно поставлено в кавычки. Здесь уместно напомнить, что еще в одном из своих писем В. Флиссу Фрейд писал, что вначале он ошибался и определял этиологию неврозов слишком узко, не заметив, что фантазии играют здесь гораздо большую роль [104]; а позднее это привело создателя психоанализа к еще более значимому выводу о том, что к «расщеплению психики» приводит не сама травматическая ситуация, а устрашающий смысл, который событие приобретает для конкретного индивида.

Учитывая, что в медицинских и психологических кругах почти с равной частотой используется определения ПТСР и как расстройства, и как синдрома, нужно сказать несколько слов о понятиях синдром, расстройство и болезнь. Синдром — это группа признаков (или симптомов), которые в совокупности характеризуют какое-либо заболевание или указывают на какую-то группу заболеваний, при которых этот синдром встречается (в психиатрии — синонимом заболевания являются аномальные состояния или психические расстройства). Поскольку наша книга адресована не только врачам, мы поясним наши рассуждения на конкретном примере. В медицине хорошо известен синдром Иценко — Кушинга, который клинически проявляется в нарушении жирового обмена и легко опознается по ряду внешних признаков: лунообразное лицо, толстые шея и туловище в сочетании с угревой сыпью, полосами сизо-багрового цвета на животе и бедрах, ломкостью костей, нарушениями роста волос (у женщин — по мужскому типу, и наоборот) и т. д. При этом такой синдром может быть результатом очень разных заболеваний — мозга, надпочечников, яичников и т. д., предполагающих различные схемы и тактику лечения.

Точно так же одни и те же синдромы и симптомы (в различных сочетаниях и различной степени выраженности) могут быть при разных, выражаясь медицинским языком, психических «заболеваниях», и что особенно существенно — «заболеваниях», предполагающих разные схемы терапии. Но поскольку в психике нет аналогов таких органов, как мозг, надпочечники или яичники, то уточнить диагноз (в медицинском смысле) никогда не представляется возможным — он остается «синдромологическим» (именно так, через черточку, в отличие от общепринятого слитного написания, так как синдром существует сам по себе, а логика конкретного диагноста — сама по себе). В итоге диагноз (в психиатрии) всегда оказывается отчасти конвенциальным [33] , но для каждого случая психического расстройства, квалифицированного как болезнь, в каждый период истории медицины существовали и существуют относительно стандартные схемы лечения, в том числе — все более интенсивные медикаментозные, как правило, далеко не безвредные и весьма протяженные (на месяцы и годы). Некоторые авторы считают, что «расстройство», «аномальное состояние» и «болезнь» — это синонимы. Не согласен с этим и никогда не употребляю их применительно к психиатрической патологии и вообще ко всему, что относится к личности, термин «болезнь» — только «расстройство». Мной уже не раз отмечалось, что я готов сменить свое мнение, как только появятся препараты «от плохой личности», «от коммунизма» или «от фашизма», «от неразделенной любви» или «от горя». Но уверен, что мне не придется этого делать.

Подчеркнем еще раз, что, согласно DSM-IV, посттравматическое стрессовое расстройство впервые (в современной психиатрии) стало не элементом рубрики, а отдельным «заболеванием», что весьма существенно, и, несмотря на высказанный в предыдущем абзаце скепсис, может быть оценено как позитивный факт, так как позволило включить ПТСР в систему страховой медицины, а следовательно, сделать квалифицированную помощь более доступной для десятков тысяч ветеранов (в США). А также организовать подготовку специалистов по этой форме патологии, которая ранее как бы не существовала, не диагностировалась и соответственно — не требовала никакого лечения (что в целом все еще характерно для современной России, несмотря на то что мы также пользуемся DSM). И я уверен, что и здесь многие американские психиатры психодинамического направления, не разделяющие тезис о «психических болезнях», покривили душой. Но это было сделано уже в интересах пациентов, а не государства; впрочем, как и в случае включения в ВОЗовское определение здоровья понятия «социальное здоровье», которое ни в одной стране ни от психиатрии, ни от медицины в целом никак не зависит. Но все мы — врачи и, получая диплом, клялись действовать в интересах наших пациентов и никому другому не присягали…

Перечень того, что может быть отнесено к ПТСР, в DSM-III был весьма ограниченным, в частности учитывались только те ситуации, когда изменения в психическом состоянии человека были связаны с чрезвычайными травматическими событиями, далеко выходящими за пределы обыденной жизни, такими как война, вооруженный разбой, захват в заложники и пытки, изнасилование, техногенная катастрофа или внезапное стихийное бедствие. Психические реакции на «обычные» житейские проблемы типа развода, тех или иных неудач, отвергнутой любви или финансового краха относились к «расстройствам адаптации».

Однако в последующем (DSM-IV) перечень ситуаций, которые могут приводить к ПТСР, был существенно расширен, что, возможно, отчасти было связано с некоторым «перепроизводством» психиатров и психотерапевтов в США и их заинтересованностью в пациентах (со страховым обеспечением). Но в принципе в этом было рациональное зерно — в силу того, что, как уже отмечалось, любое травматическое событие может как остаться совершенно незамеченным (для одного индивида), так и оказаться причиной любых форм психопатологии (для другого), включая самые тяжелые, на всю оставшуюся жизнь. Поэтому следовало бы поддержать небезосновательное мнение американских коллег о том, что в случаях, если психическая травма не преодолевается самостоятельно в течение месяца, это прямое показание для обращения за помощью специалиста — психиатра, психотерапевта или психолога (желательно, конечно, чтобы он был подготовлен к работе с этой формой психических расстройств).

Нужно отметить еще одну диагностическую «тонкость»: если человек предъявляет страдание и тяжело переживает ту или иную психическую травму, но это длится менее месяца, ему не может быть установлен клинический диагноз ПТСР, даже несмотря на то, что все симптомы будут налицо и он нуждается и ему реально оказывается квалифицированная помощь. В таких случаях в соответствии с действующими диагностическими критериями эти симптомы должны рассматриваться как нормальная человеческая реакция на катастрофическое событие, а ее клиническим эквивалентом будет «острое стрессовое расстройство» (ОСР). Для установления последнего диагноза вполне достаточно наличия даже одного из синдромов, характерных для ПТСР (повторного переживания, избегания или гипервозбуждения — см. ниже). Специфично, что симптомы диссоциации (нарушения памяти, чувства времени, собственной идентичности и т. д.) чаще наблюдаются при ОСР. Само собой разумеется, что далеко не у каждого, кто проявляет признаки ОСР, неизбежно развивается ПТСР, хотя отсутствие признаков ОСР вовсе не является негативным прогнозом для формирования ПТСР (в его отсроченном варианте развития). Тем не менее установлено, что те, у кого были явные признаки ОСР, имеют большую степень риска относительно ПТСР. Вначале понятие ПТСР употреблялось почти исключительно в отношении боевой психопатологии, что нашло отражение в перечне причин этого расстройства. Считалось, что ПТСР может развиваться во всех случаях, когда человек подвергался тому или иному, но оцениваемому им как травматическое событию, в котором присутствовало следующее:

а) он переживал, наблюдал или сталкивался с событием или событиями, которые предполагали смерть или угрозу смерти или серьезного повреждения (например, бой, попадание под «дружественный» огонь своих, минометный или ракетный обстрел, ранение, захват в заложники или плен, езда по заминированной дороге; полет на вертолете, подвергающемся обстрелу; прыжок с парашютом в «горячей точке» и другие);

б) он видел, как его друга ранили в бою, он потерял одного из членов своей семьи или своей команды; видел, как кто-то был убит или получил тяжелые повреждения, в том числе — если он был врачом или санитаром в спасательной операции или даже в травматологическом отделении; сталкивался с выносом сильно поврежденных, мертвых или расчлененных тел; видел, как кто-то неизвестный погиб, наблюдал захват заложников, убийство детей и женщин, других мирных граждан, подвергавшихся унижению и насилию и т. д.;