Чтение онлайн

Консультирование детей осуществлялось как индивидуально, так и с участием родителей, все данные наблюдений фиксировались, включая назначения психофармакологических средств, а также реакции на их применение. И это очень важное примечание, так как, вопреки широко распространенному мнению, психоанализ не против применения медикаментозной терапии — он против ее необоснованного назначения, изолированного и бесконтрольного применения. А такой контроль может осуществляться только в процессе систематического психотерапевтического контакта с пациентом.

К началу 1990 года в терапевтическом центре работало уже 39 добровольцев, в том числе психиатров, детских психиатров, психологов, социальных работников, клинических медицинских сестер и психотерапевтов, при этом все они, включая зарубежных волонтеров, свободно владели армянским и постоянно проходили подготовку и переподготовку в области психодинамической психотерапии (на рабочем месте), а также — персональный анализ, чтобы быть лучше подготовленными к работе с эмоциональными травмами и сохранить свое психическое здоровье. Автор излагаемого мной материала особенно подчеркивает, что большинство волонтеров активно взаимодействовали с административными органами, культурными и религиозными организациями, а те, кто старался отстраняться от местных трудностей или использовать работу по реабилитации как способ продвижения или карьеры, очень быстро начинали испытывать различные проблемы, в том числе — появлялись признаки профессионального сгорания и депрессии. Таким образом, мотивация к деятельности является самостоятельным критерием отбора волонтеров для работы в кризисных ситуациях.

Основные результаты многолетних наблюдений, выполненных под руководством Л. Наджаряна, достаточно наглядно представлены в таблицах 1–2 и я позволю себе некоторые дополнительные комментарии к ним.

Во-первых, обращает внимание существенное различие форм посттравматической психопатологии в различных возрастных группах. Если у детей младшего возраста и младенцев (0 — 5 лет) преобладающими были нарушения речи или ее развития, которые в совокупности с другими формами проявления ПТСР, неврологическими синдромами, поведенческим негативизмом и энурезом «покрывали» более 70 % всей наблюдаемой патологии, то у детей 6 — 12 лет ведущими становятся ПТСР и энурез, дополняемые расстройствами речи, неврологическими нарушениями и тиками (которые в совокупности охватывали 78 % патологии). Во многом аналогичное распределение наблюдалось и у подростков (13 — 18 лет), однако на 4-м месте у них уже появляется депрессия, которая становится ведущим синдромом во всех группах взрослых пациентов (19 — 30 и 31 — 50 лет). Затем (в этих двух последних группах взрослых пострадавших) следуют ПТСР, шизофрения, алкоголизм и эпилепсия. Эти данные еще раз подтверждают известное положение психоанализа, что форма психопатологии зависит не столько от травмирующего фактора, сколько от возраста, на который приходится травматогенное воздействие.

Во многом аналогичные данные, которые существенно проигрывают в связи с отсутствием «возрастной динамики», но содержат некоторые сведения по половому «диморфизму» патологии, приводит М.Фридман [105]; в частности, он отмечает, что после тяжелых психических травм депрессии в сочетании с ПТСР (в качестве коморбидных расстройств) встречаются в 48 % случаев, фобии в 30 %, социальные фобии 28 %, дистимии 22 %, тревожные расстройства 16 %; панические реакции: 12,6 % у женщин и 7,3 % у мужчин; агорафобия: 22,4 % у женщин и 16,1%у мужчин; алкогольная зависимость: 51,9 у мужчин и 27,9 % у женщин; наркомании: 34,5 % у мужчин и 26,9 % у женщин. Обратившись к публикации Н. В. Тарабриной [70], дополним эти данные тем, что суицидальная предрасположенность наблюдается у 38 % ветеранов локальных войн, синдром «утраты жизненной перспективы» был выявлен у 71 % ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС.

Возвращаясь к анализу данных Л. Наджаряна, попытаемся сделать главный вывод, который, по нашему мнению, состоит в том, что чем больше возраст пострадавших на момент тяжелой психической травмы, тем больше вероятность развития психотических расстройств. К сожалению, мы не имеем анамнестических данных о том, какие именно психические травмы, личные потери и утраты понесли те или иные пострадавшие, и вынуждены оперировать лишь обобщенными данными, но, безусловно, чем более травматичным был их личный трагический опыт, тем больше вероятность развития тяжелых форм патологии [46] . Эти данные американских коллег, хотя, возможно, и имеют некоторые «погрешности» (в силу различных подходов к диагностике и классификации психопатологии в Европе, России и США), тем не менее, являются чрезвычайно важными с точки зрения планирования и осуществления всего комплекса долговременных терапевтических, профилактических и реабилитационных мероприятий.

Здесь не случайно употребляется определение «долговременных». Данные о первичных обращениях и общем количестве проведенных курсов лечения в Психологическом центре Армении (табл.2) наглядно демонстрируют, что число первичных обращений за психиатрической и психотерапевтической помощью последовательно нарастает в течение всех прошедших после трагедии лет, увеличившись почти в два раза через десятилетие.

Особенно следовало бы подчеркнуть, что в первые три года демонстрируемые пострадавшим населением потребности в терапии могут быть успокаивающе невелики, так как многие травматические воспоминания вытесняются из сознания, но это, естественно, не значит, что они «исчезают». Их дальнейшая динамика может идти как в направлении автономного «разрешения» и адаптации к проблемам и трагическим воспоминаниям (как к тому, что нельзя пережить и с чем приходится учиться жить, что нередко удается, особенно при соответствующей психологической поддержке социума и ближайшего окружения), так и приводить к постепенному вызреванию тяжелых клинических форм психопатологии.

Хотя Л. Наджарян в своей чрезвычайно актуальной статье не акцентирует на этом внимание, нужно подчеркнуть, что в большинстве случаев их группа ориентировалась на краткосрочную психодинамическую терапию, которая чрезвычайно популярна в США (отчасти в силу экономических факторов, так как страховыми кассами обычно оплачивается не более 6 сессий). Я думаю, что в подобных ситуациях было бы целесообразно сочетать и краткосрочные, и долгосрочные методы индивидуальной и групповой динамической терапии (или любой другой, адаптированной к посттравматическим расстройства). При этом, учитывая временной прогноз, организацию работы с пострадавшими и центра по подготовке специалистов из числа местных профессионалов (психиатров, психологов, психотерапевтов, педагогов и социальных работников) при массовой психической травме целесообразно осуществлять в местах компактного проживания нуждающихся в психотерапевтической помощи.

Некоторых из моих коллег, с которыми я обсуждал этот материал, поразила цифра, приведенная в правом нижнем столбце табл.2, - более 120 тыс. терапевтических сессий, проведенных в маленьком армянском городке. Но эта цифра только кажется умопомрачительно большой, так как 126 576 часов за 9 лет это 14 064 сессии в год, или всего 38 сессий в день (при ежедневной работе), если не учитывать групповые занятия, где участвуют сразу несколько пациентов. Для примера, специалисты Учебно-методического и консультативного центра Восточно-европейского института психоанализа проводят ежедневно как минимум в два раза больше (от 70 до 100) терапевтических сессий с пациентами (в 14 кабинетах).

Здесь уместно сделать еще один вывод: при расчете сил и средств для работы с пострадавшими от массовой психической травмы нужно учитывать не только потребность в специалистах, но и количество специально оборудованных мест (кабинетов) для их эффективной деятельности.

Около 50 % европейской популяции на протяжении жизни хотя бы один раз подвергаются воздействию травматических событий, среди которых ведущими являются: дорожно-транспортные происшествия, аварии на производстве или техногенные катастрофы, вплоть до национального масштаба (типа Чернобыльской), стихийные бедствия (землетрясения, цунами, смерчи, наводнения, лесные пожары и т. д.), социальные кризисы, войны, терроризм и локальные военные конфликты, утрата близких, нападение, сексуальное и домашнее насилие и т. д.