Чтение онлайн

Теперь………… я хотел бы, чтобы ты повторил все эти упражнения еще раз. Ты готов? (после этих слов идет повторение текста от (1) до (2).

Вдохни глубоко несколько раз. Ты испытываешь наслаждение от чувства расслабленности. Очень хорошо. Через некоторое время ты можешь встать.

Пятый этап

Это та стадия, когда ребенок уже достиг определенного умения в технике релаксации. Обычно она наступает через две недели после прослушивания записи № 2. Однако работу с записями следует продолжить. Для ребенка пока «ключом» является голос на магнитной ленте.

Следующий важный шаг – поиск собственного «ключа» для ребенка. Форма этого поиска зависит от индивидуальных особенностей ребенка, и в тех случаях, где это возможно, «ключ» следует искать совместно с самим ребенком, используя его знания. Для некоторых детей таким эффективным «ключом» может стать глубокое дыхание, которое они осуществляют во время пауз в записи. Для других более удачным способом может быть использование их личных воспоминаний (отдых на море, у реки и т. д.).

Запись № 2 используется снова, чтобы помочь ребенку освоить «ключ», который должен стать сигналом к началу релаксации. Ребенку предлагают теперь прослушивать запись сидя на стуле, вызывая в памяти свой «ключ» каждый раз, когда он делает глубокий вдох. Если ребенок не может представить какую-либо ситуацию в качестве «ключа», то ему предлагают очень медленно считать во время вдохов и выдохов.

Обычно для таких тренировок достаточно недели. При встрече с терапевтом следует не только обсудить успехи ребенка, но и еще раз подчеркнуть, что у него есть свой собственный сигнал к релаксации, который он может использовать в нужный момент, и что техника релаксации это то средство (способ), которое помогает ему контролировать себя.

На XXV Международной конференции в Банфе по бихевиоризму была представлена методика обучения навыкам контроля при повышенной тревожности (АМТ) [5] , которая является одной из форм поведенческой терапии при состояниях тревоги.

Исследование теории и метода десенсибилизации ясно указывает на неадекватность этой модели при лечении состояний общей тревоги. В соответствии с общепринятым методом десенсибилизации, классификация тревоги выстраивается в зависимости от способности пациента идентифицировать условия, стимулирующие и ускоряющие наступление реакции, выраженной в форме состояния тревоги. В случаях нарушений, относящихся к категории общей тревоги, пациент не может точно выделить симптомы своего состояния; вследствие чего метод десенсибилизации, столь эффективный при лечении фобий, не может быть применен к расстройствам, отнесенным к категории состояний общей тревоги.

Методика поведенческой для лечения состояний общей тревоги (АМТ) была разработана в 1971 году (Suinn, Richardson, 1971). Теоретическим обоснованием указанной методики служило предположение, что пациенты могут быть обучены идентификации внутренних сигналов, как осознанных, так и физических, которые присутствуют при возникновении состояний тревоги, а также ответной реакции на указанные сигналы, которая способствует их снятию. Данное понятие основывается на принципах обучения, согласно которым тревога рассматривается как мотивированное состояние, обеспечивающее возможность научения принципам поведения, способным снимать указанную мотивацию (Brown, 1961; Dollard, Miller, 1950; Mowrer, 1950). В сущности тревога может рассматриваться как состояние, включающее в себя определенные стимулы. Если это действительно так, то состояние тревоги, рассматриваемое с точки зрения стимула, может быть ассоциировано с новыми реакциями, типа реакций приспособления.

Методика АМТ не требует от пациентов идентификации причин или стимулов, ускоряющих их реакцию тревоги. Другими словами, пациент, испытывающий состояние общей тревоги, не обязан давать точную формулировку типа: «Я чувствую беспокойство всякий раз, когда оказываюсь в центре внимания и должен высказываться утвердительно».

Вместо этого ощущение тревоги само по себе применяется для обучения пациента. Таким образом, пациенту или пациентке всего лишь нужно вспомнить последний приступ тревоги. Затем пациент получает указание восстановить свои ощущения в этот период: к примеру, был ли этот приступ тоски или обреченности, либо он выражался в форме других осознанных ощущений, либо посредством усиленного потоотделения или другими физическими признаками. Таким образом, пациент обучается обращать внимание на симптомы, которые являются выражением активации состояния тревоги. На последующих стадиях АМТ пациенты получают навык идентификации осознаваемых или физических симптомов, которые служат сигналом начальных стадий активации тревоги. Ответные реакции релаксации применяются вновь, и на данной стадии используются как метод предотвращения более серьезных приступов активации беспокойства. Таким образом, пациент обучается релаксации, методу, который позволяет ему справиться с беспокойством и предотвратить нарастающие симптомы тревоги. Выполнение домашнего задания преследует несколько целей: усилить навык релаксации в различном окружении, способствовать распространению полученного навыка за пределы терапевтической среды, а также в качестве шага по предотвращению тревоги. Теоретически техника АМТ обучает пациента отвечать на признаки (симптомы) тревоги с помощью релаксации, которая обеспечивает формирование нового паттерна поведения, основанного на самоконтроле. Таким образом, занятия АМТ представляют собой обучающую технику с включением практических навыков самоконтроля, предназначенных для применения в реальных жизненных ситуациях. Указанный метод контроля тревоги может использоваться в сочетании с другими средствами терапии, усиливая их эффективность, при условии что пациент будет иметь возможность первоначально снизить общий уровень тревоги.

Основными или основополагающими характеристиками методики АМТ являются управляемые психические образы, активация тревоги и релаксация для достижения самоконтроля. Управляемые психические образы включают создание релаксационных образов для усиления релаксационного ответа и образов, активирующих тревогу для ускоренного формирования состояния тревоги. Активация тревоги ускоряет во время занятий с целью обучить пациента применению релаксации для снижения тревоги. Таким образом, пациент получает возможность первоначально практиковать навыки контроля тревоги в безопасной терапевтической среде до того, как он получит домашнее задание по применению полученных навыков в реальных жизненных ситуациях.

Подобно некоторым другим бихевиористским подходам, АМТ также опирается на самонаблюдение и признает, что пациенты могут различаться по своим когнитивным и физиологическим паттернам поведения. Что касается самонаблюдения, АМТ поощряет данную деятельность посредством требования от клиентов ежедневного заполнения дневников наблюдений. Так, например, дневник наблюдений за реакциями релаксаций предусматривает ведение записей каждого случая релаксации в домашних условиях, глубину достигнутой релаксации и успешность снижения тревоги. Позже таким же образом ведутся записи случаев применения релаксации для снижения тревоги. Преимущество подобных записей наблюдений заключается в удобстве проверки выполнения заданий терапевтом: он проверяет правильность применения клиентом практических навыков терапии и может оценить результаты его достижений. В начале каждого занятия проводится обзор дневников наблюдений с целью определить степень достигнутого прогресса и спланировать следующее занятие. Так, если по данным журнала наблюдений или собеседования пациент не выработал навыков управления релаксацией на первом занятии, материал первого занятия повторяется. Если из последующих записей очевидно, что пациент не достигает успеха в управлении тревогой в реальных жизненных ситуациях, повторяются соответствующие занятия АМТ.

В конце каждого занятия также выделяется время на его обсуждение. Во время обсуждения терапевт выявляет признаки успешности проведенного занятия и выясняет другие вопросы. Так, например, на занятиях, использующих психологические образы для активации тревоги, терапевт проверяет, испытывал ли пациент действительные ощущения активности тревоги. А во время релаксационных занятий – какие из методов обучения помогли пациенту ощутить релаксацию. При развитии образной визуализации были ли элементы описания, которые способствовали воспроизведению психических образов.

Что касается соотношения когнитивных и физиологических паттернов поведения, отмечено, что некоторые пациенты ощущают тревогу в основном в форме когнитивных реакций, проявляя при этом незначительные физиологические симптомы. С другой стороны, есть пациенты, которые ощущают очень сильные физиологические симптомы при низком уровне когнитивных признаков. АМТ предлагает технику, нацеленную на обеспечение терапии пациентов обоих типов, а также пациентов, у которых тревога проявляется в сочетании когнитивных и физических реакций. Хотя некоторые элементы методики АМТ имеют сходство с другими методами поведенческой терапии, основанной на применении релаксации, АМТ обладает некоторыми особенностями.

Методика АМТ нацелена на самоконтроль посредством постепенного увеличения степени ответственности, требуемой от пациента. В целом указанное увеличение степени самоконтроля осуществляется посредством снижения активного участия терапевта в пользу активного участия клиента.

Второй характеристикой АМТ является применение домашних заданий для усиления генерализации. При выполнении подобных заданий пациент должен научиться переносить навыки, полученные во время терапии, в условиях реальной жизни за пределами терапевтического кабинета. Это значит, что пациенты должны проявлять способность управлять тревогой не только во время занятий, но и в реальной жизни еще до окончательного достижения целей и задач терапии.