Чтение онлайн

После выполнения упражнений по релаксации пациент получает инструкцию переключиться на ситуацию релаксации с целью усилить глубину релаксации. Визуализация ситуации релаксации обозначается им сигналом рукой. Терапевт говорит: «Когда Вы почувствуете, что добились глубокой релаксации, поднимите правую руку».

После завершения ситуации релаксации терапевт проводит проверку групп мышц: «Обратите внимание на ощущение расслабления в обеих руках, предплечьях … и т. д.». Затем визуализация ситуации релаксации повторяется и вновь проводится проверка степени расслабления, оба этапа повторяются до тех пор, пока до конца занятия не останется 10 минут. В оставшееся время проводится заключительная беседа с целью определить, насколько глубокого уровня релаксации пациенту удалось добиться и насколько полной была визуализация ситуации релаксации. Далее следует объяснение домашнего задания.

Домашнее задание. Домашнее задание включает практику упражнения напряжения – релаксации без визуализации ситуации релаксации. Упражнения должны выполняться дома пять из семи дней недели в спокойной обстановке. Хотя само упражнение занимает от 30 до 40 минут, пациент получает инструкцию выделить для выполнения упражнения 1 час времени, когда никто не сможет помешать его занятиям. Для контроля за занятиями дома существует дневник наблюдений за релаксацией и дневник наблюдений за стрессовыми ситуациями, вызывающими приступы тревоги. В дневнике наблюдений за релаксацией отражается время релаксации и достигнутый уровень релаксации для контроля успешности проведения занятий. Дневник наблюдений может быть оформлен следующим образом:

Дневник наблюдений за стрессом предназначен для контроля за стрессовыми ситуациями и временем их наступления, он может быть оформлен следующим образом:

Данное занятие включает четыре этапа: идентификацию ситуации тревоги, релаксацию, активацию тревоги с последующей релаксацией и домашнее задание.

Ситуация тревоги. Второе занятие начинается с формирования ситуации тревоги. Ситуация тревоги должна отражать реальное событие, которое ассоциировалось бы со средним уровнем тревоги (около 60 по шкале, где максимальный уровень тревоги равен 100). Ситуация тревоги должна быть основана на реальном событии и должна быть конкретно описана. В данном аспекте ситуация близка к формированию ситуации релаксации. Если пациент легко идентифицировал ситуацию релаксации, ему потребуются минимальные дополнительные инструкции для идентификации ситуации тревоги. Ситуация должна быть реальной, а не выдуманной именно с целью удержания ее в сознании во время визуализации.

Ситуация должна включать подробности окружающей обстановки, которая способствует идентификации обстоятельств произошедшего события, например, его места, времени и участников. Ситуация должна включать детали, способствующие активации тревоги, а именно, ситуационные, эмоциональные, физиологические и когнитивные элементы, максимально увеличивающие вовлеченность в ситуацию для обеспечения наибольшей степени активации тревоги. Поведенческие элементы также могут быть включены. К примеру: «Я начинаю осознавать свою тревогу и замечаю, как я плотно сжимаю челюсти». С другой стороны, элементы, включающие избегание, бегство и прочие защитные типы поведения, должны быть исключены из ситуации. Например, нижеследующие утверждения абсолютно неприемлемы: «Я начинаю осознавать свою тревогу, я совершенно не могу этого переносить и выбегаю из комнаты» или «Я так встревожен происходящим, что стараюсь думать о чем-то другом … Я перестаю слушать и представляю себя в другом месте». В этих примерах пациент применяет неправильные способы реакции на тревогу. Применение подобных реакций может привести к усилению опасности принятия неадекватных решений. Тем не менее вполне приемлемо включение ситуаций, в которых ощущение отражает намерение, но непрямые действия. Например: «Я так встревожен, что у меня есть желание выйти из комнаты».

Релаксация. После идентификации ситуации тревоги терапевт дает инструкции по релаксации без применения напряжения. Вместо этого проводится контроль группы мышц. Особое внимание обращается на расслабление каждой группы мышц в отдельности. Это занимает около 20 минут. Медленное глубокое дыхание применяется для усиления релаксации, затем визуализируется ситуация релаксации. Информация от клиента к терапевту продолжает поступать через сигналы рукой. Например тогда, когда пациент достигает комфортного уровня релаксации, когда четко сформулирована ситуация релаксации, и позже, когда происходит переживание ситуации тревоги, а затем тревога сменяется релаксацией.

Активация тревоги и релаксация. Когда пациент достигает релаксации в соответствии с ранее изложенной методикой, терапевт дает ему следующие инструкции: начинать процесс активации тревоги посредством перехода к ситуации тревоги, затем использовать ситуацию тревоги для повторного переживания ситуации тревоги и подать сигнал о наступлении приступа тревоги. Инструкция включает описание окружающей обстановки и деталей, способствующих активации тревоги, а также соответствующие акценты, выделяемые голосом (громкость, тон), что усиливает активацию тревоги. Через 10–15 секунд переживания тревоги, т. е. с момента, когда пациент подает сигнал активации, ситуация тревоги прерывается, и терапевт вновь вводит ситуацию релаксации. Пациент подает сигнал, когда вновь достигает комфортного уровня релаксации. Вновь проводится контроль группы мышц для усиления уровня релаксации. Данная последовательность активации тревоги и контроля релаксации повторяется до конца занятия. После первой активации тревоги, это состояние поддерживается дольше, до 20–30 секунд. Во время собеседования, после занятия, проверяется уровень первоначальной релаксации, четкость формирования ситуации релаксации, а также формирование ситуации тревоги, степень активации тревоги и уровень восстановления релаксации после активации тревоги. Ниже приводится образец инструкции терапевта: Пациент в состоянии релаксации. «Через несколько секунд я попрошу Вас визуализировать ситуацию тревоги. Когда я это сделаю, я хотел бы, чтобы Вы непосредственно ощутили эту ситуацию, пережили ее так, как будто это событие происходит с Вами сейчас. Когда Вы будете переживать состояние тревоги, подайте мне сигнал поднятием правой руки. Теперь восстановите эту ситуацию тревоги и переживайте ее вновь».

Домашнее задание. Домашнее задание включает релаксацию в спокойном месте, но не дома. Один раз в день. Например, можно выполнять релаксационные упражнения во время поездки в автобусе. Переживания тревоги контролируются так же, как и ранее.

На данном занятии повторяются этапы занятия 2, к которым добавляются два новых основных этапа: самостоятельная релаксация и концентрация внимания на симптомах активации тревоги с целью определения собственных симптомов, связанных с тревогой. Таким образом, эти занятия включают самостоятельную релаксацию, активацию тревоги, концентрацию внимания на симптомах тревоги во время ее активации, восстановление релаксации, повторение цикла активации тревоги, внимание к симптомам, релаксация (3–5 циклов) и домашнее задание.

Релаксация. Первым этапом данного задания является самостоятельная релаксация. Теперь терапевт не дает инструкции пациенту, он выполняет релаксационные упражнения самостоятельно. Этот этап – первый шаг пациента к принятию на себя ответственности и самоконтроля с одновременным снижением контроля со стороны терапевта. Когда пациент подает сигнал о достижении релаксации (обычно через 1–2 минуты), терапевт дает ему инструкцию перейти к ситуации тревоги.

Активация тревоги. Как и на предыдущем занятии, активация тревоги достигается с помощью визуализации ситуации тревоги с уровнем интенсивности 60. Как и раньше, пациент подает сигнал, когда ситуация активирует приступ тревоги. В этот момент терапевт вводит новую инструкцию по концентрации внимания на симптомах тревоги.

Концентрация внимания на симптомах тревоги. Чтобы обучить пациента концентрации внимания на симптомах активации тревоги, применяются следующие инструкции: «Обратите внимание на то, как именно Вы ощущаете тревогу. Возможно, это физические ощущения, например напряжение мышц шеи или частое сердцебиение, или какие-то специфические мысли». Данные инструкции могут включать симптомы, описанные уже клиентом при создании ситуации тревоги.

Воспроизведение релаксации. Релаксация возобновляется посредством возвращения к ситуации релаксации. Ответственность за переключение на ситуацию релаксации и описание деталей ситуации берет на себя терапевт. Затем проводится контроль группы мышц для усиления уровня релаксации.

Цикл активации тревоги, концентрации внимания на симптомах тревоги и воспроизведения релаксации продолжается до конца занятий и составляет от 3 до 5 циклов. Тренинг обучает пациента идентифицировать признаки тревоги. Техника АМТ не только обучает пациента, но и помогает ему предотвращать приступы тревоги в будущем. Терапевт рассматривает эти признаки тревоги как «сигналы опасности» и предупреждает пациента о тенденции напряжения или тревоги к нарастанию, а также обучает его самостоятельным навыкам релаксации в условиях самоконтроля.